Все о желтухе

Фототерапия желтухи новорожденного.

Фототерапия гипербилирубинемии

Вступление

Гипербилирубинемия - это избыток красноватых желчных пигментов билирубина

(продукт распада гемоглобина красных клеток крови) в сыворотке крови.

Причин избыточного уровня билирубина в крови новорожденных очень много, что в

свою очередь дает эффект, известный как неонатальная желтуха. Основными при-

чинами являются резусный антагонизм, несовместимость по системе А.В.О. и дру-

гие причины, такие как сепсис, гипотиреоз и желтуха.

Новорожденные особенно подвержены последствиям гипербилирубинемии потому,

что состав клеточных стенок головного мозга младенцев отличается от состава клеток

взрослых людей, и это отличие ведет к тому, что жирорастворимый билирубин оседает

в клетках мозга. В незначительных случаях это приводит к нарушению моторных

навыков, а в более серьезных случаях - к постоянному нарушению деятельности

мозга.

В случае если уровень билирубина в крови новорожденных младенцев слишком высок

(гипербилирубинемия), уже имела место практика обменного переливания крови; но

в этом случае имеется множество недостатков.

Например:

a) Требуется большое количество доноров

b) Имеется достаточный фактор риска (число фатальных осложнений

составляет примерно 1 %)

c) Это длительный процесс; одно переливание крови длится примерно два

часа.

Увеличение случаев лечения при помощи фототерапии (лампа для лечения желтухи) началось с 1958г. , когда

выяснилось, что облучение пациентов голубым светом к резкому уменьшению ко-

личества билирубина в сыворотке крови. Положительные результаты, достигнутые

при применении данного метода фототерапии (лампа для лечения желтухи), были подтверждены многочисленными исследованиями В данной публикации мы, прежде всего, объясним действие этого типа фототерапии.

Затем мы обсудим необходимые свойства люминесцентных ламп (лампа для лечения желтухи) и конструкцию

облучательного прибора. В конце мы ознакомимся с некоторыми примерами

клинических процедур с помощью голубой люминесцентной лампы Philips .

Действие

В растворе (таком как физиологический раствор) билирубин - желтого цвета. Это значит, что смесь впитывает голубой свет с длиной волны 400-490 нм. При  облучении иктерической сыворотки спектр поглощения изменяется. Это результат преобразования билирубина в полярный состав,который быстрее растворяется в воде и, таким образом, может быть быстрее выведен телом.Спектр распада данного состава может быть отмечен путем облучения билирубина в искусственных условиях светом с различной длиной волны (в течение заданного времени) и определения процентного уменьшения содержания билирубина в крови. Спектр распада и спектр поглощения билирубина практически идентичны. Точно неизвестно, каким образом при использовании фототерапии (лечение - лампа для лечения желтушки новорожденных) происходит распад билирубина в живом орга-низме. Но предполагается, что это происходит по причине того, что подобный распад начинается с освобождения атомов гидрогена, концентрация гидрогенных акцепторов и кислород, несомненно, принимают участие в интенсивности преобразования.Тем не менее, вполне логично предположить, что принцип распада билирубина под воздействием облучения светом, как в искусственных, так и в естественных условиях будет одинаковым. Это подразумевает,что для обеспечения эффективности процесса фототерапии пациента необходимо облучать светом, распределение спектральной энергии которого (спектр излучения) совпадает со спектром распада билирубина. На практике лечение гипербилирубинемии посредством фототерапии (лампа для лечения желтухи) происходит при помощи люминесцентных ламп. В этих лампах для лечения желтушки новорожденных невидимое излучение, вырабатываемое в газовом разряде, преобразуется в видимое излучение, покрывая внутреннюю стенку стекла лампы для лечения желтушки люминесцентным составом. Составы данного типа в основном кратко описываются как “люминофоры”. Выбор люминофора определяет цвет (спектр излучения) света, излучаемого люминесцентной лампой для лечения желтухи новорожденного. В те времена, когда в области фототерапии гипербилирубинемии проводились первые исследования, единственно доступные лампы для лечения желтухи имели спектр излучения, который не полностью соответствовал спектру поглощения билирубина. В настоящее время уже имеется более эффективный тип ламп для лечения желтухи новорожденных  для данной формы фототерапии. Об этих лампах мы поговорим в следующем разделе. Голубые люминесцентные лампы для лечения желтухи новорожденных Philips для фототерапии гипербилирубинемии. Расчеты  показали, что эти лампы для лечения желтухи новорожденных практически в 2,5 раза эффективнее ламп конвенционного типа. Это значит, что при использовании в фототерапии лампдля лечения желтухи новорожденных  можно уменьшить количество использующихся ламп. В результате, наряду с уменьшением риска гипертермии (слишком высокая температура тела облучаемого пациента) уменьшается риск увеличения

потери внепочечной жидкости. Другим важным преимуществом голубых ламп для лечения желтухи новорожденных в сравнении с лампами предыдущего поколения проявляется в уменьшении необходимого времени облучения. К тому же наличие

голубых ламп для лечения желтухи позволяет использование метода фототерапии даже в случае предельно высокого уровня

билирубина - например, в случаях гемолиза. Насыщенный голубой свет, излучаемый лампами при фототерапии, иногда может причинять неудобства медперсоналу. В случае если будет решено, что подобные неудобства слишком серьезные, можно поместить в облучательный прибор дополнительную лампу “белого” цвета. Но результатом подобной комбинации голубых и белой ламп будет заметное изменение цвета кожи ново-

рожденного младенца, что делает невозможным при их одновременной работе определение цианоза или периферийного кровообращения. Подобное можно осуществить, лишь временно выключив голубые лам-

пы и осмотрев ребенка только при включенной белойлампе, обеспечивающей очень высокую степень цве-

топередачи и специально выбранной для этой цели.

Конструкция облучательного прибора

Облучательный прибор может быть оснащен  двумя- четырьмя люминесцентными лампами для лечения желтухи новорожденных (20 или 40W). Эти

лампы для лечения желтухи новорожденных могут быть встроены в нормальные покупные осветительные устройства. Идеальным считается облучательное устройство с глубоко расположенными полистироловыми жалюзями. Это не только концентрирует облучение, но и предотвращает блики - для удобства медперсонала. Полезно также проделать несколько отверстий на верхней крышке облучательного аппарата для того, чтобы свести к минимуму увеличение температуры. Это представляет определенную важность не толькос точки зрения соблюдения самой низкой температу-ры во время облучения пациента, но также для того, чтобы убедиться, что люминесцентные лампы для лечения желтухи новорожденных работают с максимальной эффективностью. Это необходимо, так как люминесцентные лампы для лечения желтушки  демонстрируют оптимальную эффективность (количество выделеннойрадиации в процентном соотношении к электроэнергии,потребленной лампой) в том случае, если температура самой холодной части лампы для лечения желтухи новорожденных составляет примерно 25 градусов по Цельсию.Как уже было раньше указано, в идеале для наиболее

эффективной фототерапии гипербилирубинемии необходимо, чтобы радиация совпадала со спектром поглощения билирубина. Но до настоящего времени практика показывала, что необходимое количество

радиации (выражаемое в мВ/см2), излученной в заданной спектральной области, полностью не покрывало спектр поглощения билирубина. Например, Сиссон и его соавторы определяют спектральную область в 420-490 нм, а в книге Хьюитта утверждается,что она равняется 440-470 нм. В теоретических подсчетах, о которых уже шла речь ранее, мы использо-вали спектр поглощения билирубина как таковой. Таким образом, в данной публикации спектр длины волны варьируется между 400 и 490 нм. Точных сведений  о необходимом уровне облучения очень мало, и поэтому сложно предоставить точную информацию, так как симптомы различных пациентов могут отличаться друг от друга. В фототерапии уже упоминалась степень излучения, применяемая в Софийской Детской больнице в Роттердаме, а именно 1,5 мВ/см2 (с длиной волны 400-490 нм). Это проводилось с использованием трех голубых люминесцентных ламп для лечения желтухи новорожденных мощнос-

тью 40W. В каждом случае лампы для лечения желтушки новорожденных располагались на высоте 70 см над пациентом. (Радиация увеличивается по мере уменьшения расстояния между пациентом и лампой для лечения желтухи новорожденных). Сиссон и его соавторы работали с облучательной установкой с десятью так называемыми “специальными голубыми” лампами. Проводя свои исследования, он обнаружил, в соответствии с нашими подсчетами, что интенсивность распада сыворотки билирубина при использовании этих ламп для лечения желтухи новорожденных  была выше, нежели с обыкновенными люминесцентными лампами “дневного света”. Таким образом, в соответствии с нашими подсчетами, подобная динамика преобразования из-

за улучшенного спектра должна быть даже еще выше с используемыми нами голубыми лампами Philips , нежели с лампами, использованными в напечатанных исследованиях (приблизительно 25%). В процессе исследования процедуре облучения подверглись 24 ребенка с уровнем билирубина, превышающим 147 микромол на литр сыворотки. Для двенадцати детей сеансы фототерапии можно было прекратить по прошествии одного дня, для восьми -через два дня, а у четырех остальных - через три дня.Представляет интерес обратиться к публикации авторов во главе с Хьюиттом, в которой утверждается, чтотребуется предельная величина 0,10 мВ/см2 (для облучения в течение 48 часов). Для того, чтобы получить представление о необходимой для эффективной

фототерапии интенсивности облучения, эту цифру необходимо сравнить с излучением солнечного света, которое в области 400-450 нм равно 2,5-5 мВ/см2 при освещении в 50 000-100 000 люкс; это во много раз больше, чем необходимый уровень для описанного метода фототерапии.После определенного количества часов работы все люминесцентные лампы показывают определенную амортизацию количества излученной радиации. В лампах для фототерапии Philips  эта амортизация сравнима с амортизацией люминесцентных ламп с

хорошей цветопередачей (ряд люминесцентных ламп“три-люминофор”).Клинический опыт фототерапии гипербилирубинемии. В Софийской Детской больнице в Роттердаме во всех случаях фототерапия используется для лечения гипербилирубинемии у новорожденных детей с начала 1972 года. При сравнении двух лет - одного года, когда фототерапия еще не использовалась, и второго года, когда было начато подобное лечение - количествообменных переливаний крови в этой больнице значительно снизилось.

Даже в том случае, если у пациентов был диагноз “резусный антагонизм”, было

выявлено, что после применения фототерапии более одного обменного переливания

крови не требовалось. Весьма положительные результаты были достигнуты с пациен-

том, страдавшим от синдрома Криглера – Найяра. Это наследственная болезнь,

при которой распад билирубина прерывается энзиматическим нарушением, а именно

недостатком энзимного глюкозного перемещения. Этот случай наблюдался у полутора-

годовалого пациента, который ежедневно дома облучался люминесцентными лампа-

ми. В результате содержание билирубина не превышало уровня 200 микромол

на литр.

В Софийской Детской больнице лечение начинается в случае, если содержание сыво-

ротки билирубина у недоношенных детей превышает величину в 170 микромол на

литр и детей рожденных в срок - при величине 250 микромол на литр. Сеансы фототе-

рапии прекращаются, когда уровень билирубина понижается до 140 микромол на литр

сыворотки. Но в случае, если недоношенные дети рождаются с ацидозом, цианозом

или гипоальбуминемией, сеансы фототерапии начинаются при уровне билирубина

120 микромол на литр.

Токсичность

Коллектив авторов во главе с Сиссоном отмечает, что после облучения (непрерывного

в течение 72 часов) светом голубых ламп у свиней выявляется повреждение сетчатки

глаза. На основании этих исследований делается вывод, что глаза облучаемых пациен-

тов должны быть тщательнейшим образом защищены, например, белой материей

или даже лучше - черной.

Большое количество тестов на облучение в искусственных условиях было проведено

Блекберном и его соавторами для того, чтобы обнаружить какие-либо возможные

вредные побочные эффекты фототерапии. Было обнаружено увеличение

эритроцитолиза эмбриональных красных кровяных клеток. Этот эффект был незначи-

телен, но больше статистической погрешности. К тому же было обнаружено, что били-

рубин сам по себе может способствовать увеличению эритроцитолиза красных кровя-

ных клеток. Излучение, использованное в этих экспериментах, было в 5 - 6 раз боль-

ше, нежели излучение, использовавшееся в клинических случаях для предотвращения

или терапии неонатальной желтухи. На практике этот вредный эффект, вероятно, бу-

дет незначительным. Нам не известно никаких клинических фактов, касающихся уве-

личения эритроцитолиза красных кровяных клеток в описанном методе фототерапии.

Тем не менее необходимо вести постоянные наблюдения на наличие возможных вред-

ных посторонних эффектов. Например, известно, что цитохромные ферменты могут

быть инактивированы интенсивным голубым облучением. Также возможно, что дру-

гие пигменты, поглощающие свет в голубой области спектра, могут быть изменены

интенсивным голубым светом. Таким образом, важно использовать облучение

насколько можно эффективно. Это значит проводить облучение только при

необходимой длине волны и с источником света, который высокоэффективно

вырабатывает это излучение.

Заключение

Из всего вышесказанного следует, что в этом отношении голубые люминесцентные

лампы Philips для лечения желтухи новорожденных являют собой хорошее начало эффективной фототерапии, так как

практически вся радиация этих ламп производится в желаемом спектре длины волны,

и эти лампы для лечения желтухи  не только высокоэффективны, но и характеризуются низкой амортизацией

при работе.